قرار گرفتن در معرض عوامل سوز آور از طریق مسیرهای پوستی ، چشمی ، تنفسی و دستگاه گوارش اتفاق می افتد. مصرف داروهای سوزاننده منجر به معنی دارترین میزان عوارض و مرگ و میر می شود.
مصرف مواد شیمیایی سوز آور بیشتر در کودکان کمتر از 6 سال اتفاق می افتد و طبیعتاً غیر عمدی است. مصرف مواد سوزاننده توسط نوجوانان و بزرگسالان عموماً عمدی بوده و با درجه بالاتری از عوارض و مرگ و میر همراه است. احتمال آسیب دیدگی قابل توجهی به ویژگی های ماده خورده شده و مقدار مصرف شده بستگی دارد. به طور کلی ، اسیدهای قوی (آنهایی که pH آنها کمتر از 3 است) و قلیاهای قوی (آنهایی که pH> 11 دارند) بیشترین خطر ایجاد آسیب بافت را دارند. اسید هیدروفلوئوریک نیاز به توجه ویژه دارد و در این فصل مورد بحث قرار نمی گیرد.
مطالعات متعدد و گزارش های موردی نشان می دهد که وجود یا عدم وجود علائم پس از مصرف ، احتمال وقوع یک جراحت را پیش بینی نمی کند و همچنین با شدت جراحت ارتباطی ندارد. شایع ترین علائم پس از مصرف سوز آور شامل دیسفاژی ، افتادگی ، درد و استفراغ است. Stridor نشان دهنده سازش قابل توجهی در راه هوایی است. درد اپیگاستریک و هماتز نیز ممکن است رخ دهد.
پاتوفیزیولوژی قلیاها و اسیدها
شدت جراحت بعد از بلع سوختگی ناشی از عوامل متعدد ، از جمله pH عامل و مقدار اسید تیتراژ یا ذخیره قلیایی (TAR) است. غلظت ماده و کمیت نیز از عوامل مهم است.
در بخش اورژانس (ED) ، pH ماده از چند طریق قابل تعیین است. در صورت موجود بودن محصول ، باید تلاش شود تا برگه داده ایمنی مواد (MSDS) به دست آید ، زیرا این می تواند اطلاعات ارزشمندی را ارائه دهد.
تماس با مرکز سم منطقه ای امری ضروری است. آنها می توانند به دست آوردن MSDS را تسهیل کرده و می توانند اطلاعات خاص محصول دیگری نیز داشته باشند. اگر محصول موجود در ED وجود داشته باشد ، pH را می توان با استفاده از كاغذ لكموس آزمایش كرد.
TAR مقدار اسید یا پایه ای است که برای تیتراسیون pH یک ماده شیمیایی به خنثی (pH 8) مورد نیاز است. TAR برای پیش بینی آسیب احتمالی پس از قرار گرفتن در معرض سوزش واضح تر است ، اگرچه این اطلاعات در زمان واقعی بسیار دشوارتر است.
اسیدها و قلیاها انواع مختلفی از آسیب بافتی را ایجاد می کنند.
اسیدها به سلولهای اپیتلیال با تشکیل منشأ نتیجه آسیب می رسانند. این از نظر بافت شناسی به عنوان نکروز انعقادی شناخته شده است. به دلیل تشکیل اچار ، اغلب نفوذ مواد محدود و کاهش عمق آسیب وجود دارد. این امر به ویژه پس از قرار گرفتن در معرض چشمی در برابر اسیدها اهمیت دارد میزان آسیب دیدگی اغلب محدود است و در مقایسه با قرار گرفتن در معرض چشمی با قلیاها شدید نیست.
قلیاها به سطوح بافت آسیب می رسانند و منجر به انحلال پروتئین ، چربی زدایی چربی و مرگ سلول می شوند. این از نظر بافت شناسی به عنوان نکروز مایع یا ساپونی سازی شناخته می شود. مکانیسم آسیب و نفوذ عمیق باعث می شود که قرار گرفتن در معرض قلیای چشمی یک اورژانس پزشکی باشد.
در برخی از گزارش ها ، اسیدها مری را در مقایسه با معده از مری آسیب چشمگیری حفظ می کنند. قلیاها از نظر شخصیتی آسیب بیشتری به مری نسبت به معده می دهند. اما در معرض قابل توجه ، مری و معده هم از اسیدها و هم قلیاها آسیب می بینند.
درجه بندی / طبقه بندی آسیب
سوختگی مری صرف نظر از اینکه ناشی از اسید یا قلیایی باشد ، بر اساس ارزیابی آندوسکوپی به روشی مشابه درجه بندی سوختگی پوست طبقه بندی می شوند. سوختگی درجه یک درجه اول است و در صورت عدم تشکیل زخم به عنوان کم خونی یا ادم توصیف می شود. سوختگی درجه IIa درجه دوم و غیر سلولی است و به عنوان ضایعات و زخم های زیر موکوز توصیف می شود. سوختگی درجه IIb درجه دوم اما محیطی است. سوختگی درجه III سوختگی درجه سوم است و به عنوان زخم های عمیق و نکروز توصیف می شود.
سوختگی درجه I و درجه IIa هیچگونه خطر ایجاد سختی را ندارد ، در حالی که سوختگی درجه IIb در حدود 75٪ موارد منجر به تشکیل سختی می شود و سوختگی درجه III به طور همواره منجر به تشکیل سختی می شود.
خطر ابتلا به سرطان مری نشان داده شده است که 1000 برابر بیشتر در بیماران با تشکیل تنگی است.
تشخیص های افتراقی
به دلیل ماهیت قرار گرفتن در معرض ، اغلب به خوبی شناخته می شود که بیمار در معرض اسید یا قلیایی قرار گرفته یا مصرف کرده است. در این سناریو اغلب تشخیص دیفرانسیل گسترده ای وجود ندارد زیرا بیشتر این احتکارها در بیماران کودکان کمتر از 6 سال اتفاق می افتد و اغلب به سرعت توسط مراقبان شناسایی می شوند. به طور کلی ، اگرچه مکانیسم آسیب بین اسیدها و قلیاها متفاوت است ، ارائه بالینی اغلب شبیه است.
ارائه بالینی
ارائه بالینی ممکن است در بین بیماران متفاوت باشد. ممکن است برخی از بیماران بدون علامت باشند ، در حالی که برخی دیگر ممکن است از حالت تهوع ، استفراغ ، دیسفاژی ، استریدور ، درد شکم یا درد قفسه سینه شکایت کنند. ضایعات دهانی / سوختگی دهان نیز ممکن است وجود داشته باشد. اما عدم وجود ضایعات دهانی / سوختگی احتمال آسیب به مری یا معده را از بین نمی برد.
مطالعات متعددی سعی کرده اند ارزیابی کنند که آیا علائم بالینی ، در صورت وجود ، می تواند شدت صدمات را پیش بینی کند و از این طریق براساس نیاز به آندوسکوپی برای بیماران تراریج استفاده شود. یک سری موارد گذشته نگر توسط کرین و همکاران ، کودکان را پس از مصرف قلیایی مورد ارزیابی قرار دادند و دریافتند که وجود دو یا چند علامت (استفراغ ، افتادگی ، استریدور) از آسیب های مری پیش بینی شده است.
یک مطالعه اضافی نشان داد که دیسفاژی و گول زدن به تنهایی پیش بینی کننده آسیب است. هیچ مطالعه ای در مورد علائم بالینی و شدت آسیب ثانویه نسبت به اسیدها انجام نشده است. به همین دلیل و این واقعیت که اسیدها تا حدی بی حسی هستند و ممکن است باعث درد نشوند ، باید به صورت محافظه کارانه به این موارد نزدیک شود. آندوسکوپی باید در تمام این نورها انجام شود.
برای تأیید تشخیص چه آزمایشات آزمایشگاهی باید انجام دهید؟ چگونه باید نتایج را تفسیر کرد؟
چندین تلاش ناموفق برای ارتباط ارزشهای آزمایشگاهی با میزان آسیب انجام شده است.
مصرف شدید اسیدها یا قلیاها می تواند باعث سوراخ شدن ، پریتونیت ، مدیاستینیت و بی ثباتی همودینامیک شود. در این سناریوها ، یافته های آزمایشگاهی بالینی حاکی از افت فشار خون می باشد. علاوه بر این ، اسیدها را می توان از دستگاه گوارش جذب کرد و ممکن است باعث ایجاد شکاف آنیون یا اسیدوز متابولیک شکاف غیر آنیون در پروفایل متابولیک اساسی شود.
در مواجهه غیر عمدی ، به دست آوردن مطالعات آزمایشگاهی پایه ، از جمله مشخصات متابولیک اساسی ، غیر منطقی نیست. با این حال ، در معرض عمدی ، ضروری است که یک کار کامل سم شناسی انجام شود - از جمله استامینوفن و سالیسیلات - و همچنین مشخصات متابولیک اساسی و سایر مطالعات آزمایشگاهی ، همانطور که نشان داده شده است.
آیا مطالعات تصویربرداری مفید است؟ اگر چنین است ، کدام یک؟
طبقه بندی میزان آسیب برای درمان بیشتر ضروری است. استاندارد طلا برای تجسم و درجه بندی بعدی آسیب ، آندوسکوپی است. تصمیم در مورد نیاز به آندوسکوپی باید به صورت موردی گرفته شود. با این حال ما معیارهای زیر را برای راهنمایی ارائه می دهیم:
آندوسکوپی باید در طی 24 ساعت اول در کلیه بیمارانی که دچار مصرف احتمالی یک ماده شیمیایی سوز آور هستند ، انجام شود.
آندوسکوپی باید در طی 24 ساعت اول در کلیه بیماران با مصرف غیر عمدی یک اسید انجام شود.
آندوسکوپی باید در 24 ساعت اول در کلیه بیماران مبتلا به بلع غیر عمد قلیایی در صورت وجود درد یا ترکیبی از افتادگی ، استریدور و استفراغ انجام شود.
سایر روشهای تشخیصی برای تعیین آسیب مری ارزیابی شده است. اخیراً ، توموگرافی رایانه ای قفسه سینه و شکم (CT) مورد بررسی قرار گرفت. CT قفسه سینه و شکم باید در بیمارانی انجام شود که در آنها به سوراخ شدن یا مدیاستینیت مشکوک هستند. با این حال ، خطر قرار گرفتن در معرض تشعشع به مراتب بیشتر از هرگونه خطر در ارتباط با مری مایع و مایع ادراری (EGD) در جمعیت کودکان است.
اگر بتوانید تأیید کنید که بیمار دارای صدمات شیمیایی سوزاننده است ، چه درمانی باید آغاز شود؟
درمان اولیه این بیماران شامل تثبیت مجاری هوایی است. در هر بیمار با علائم سازش راه هوایی یا ادم فوقانی راه هوایی ، باید هر تلاشی برای لوله گذاری اولیه تراشه انجام شود. اگر ورم هوایی قابل توجهی وجود داشته باشد ، یک دوز دگزامتازون قبل از لوله گذاری غیر منطقی نیست.
خنثی سازی pH استاندارد مراقبت نیست و ترس از ایجاد یک واکنش گرمازا را نشان می دهد ، که می تواند درجه آسیب را بدتر کند.
رقیق شدن اولیه با آب یا شیر را نباید امتحان کرد.
برای EGD باید با متخصص گوارش مشورت کنید.
اگر سوختگی درجه IIb یا درجه III توسط EGD تأیید شود ، مداخلات اولیه با هدف به حداقل رساندن شکل گیری دقیق ضروری است. در گذشته در بیمارانی که ضایعات درجه IIb داشتند ، از درمان با کورتیکواستروئیدها و آنتی بیوتیک ها برای به حداقل رساندن شکل گیری استفاده می شد. یک متاآنالیز اخیر از این داده ها نشان داد که هیچ گونه فایده ای از کورتیکواستروئیدها در جلوگیری از سخت گیری ها نیست و خطر مرتبط با استفاده از آنها (به عنوان مثال ، عفونت) از مزایای آن بالاتر است.
مداخلات با هدف جلوگیری از سخت گیری شامل اما قرارگیری استنت مری ، اتساع آندوسکوپی و تزریق کورتیکواستروئید داخل بدن محدود نمی شوند. این مداخلات فقط باید توسط متخصصان دستگاه گوارش انجام شود. آنها مداخلات ED نیستند.
نتایج احتمالی صدمات شیمیایی سوزاننده چیست؟
تاکنون ، مهمترین عارضه ناشی از عوامل سوزانی بعد از مصرف است. در بیمارانی که دارای ضایعات درجه یک یا درجه IIa هستند ، عوارض کمی وجود ندارد. مصرف خوراکی همانطور که کودک تحمل می کند می تواند پیشرفت کند. با این وجود ، در مورد ضایعات درجه IIb ، خطر ابتلا به سرطان مری 1000 برابر افزایش یافته است ، و به نظر می رسد که این تاخیر تا 40 سال است. بیماران مبتلا به ضایعات درجه IIb به طور منظم نیاز به پیگیری و نظارت دقیق توسط متخصص گوارش دارند. در بیمارانی که ضایعات درجه III دارند ، خطر سوراخ شدن ، عفونت و سایر عوارض به میزان قابل توجهی بالا می رود. این بیماران ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشند.
(هدف و آرزوی مجموعه ایمن ساین روزی ایمن و بدون حادثه برای شماست.)